مشخصات حقوقی:

نام شرکت/فروشگاه:

نام مدیر:

شماره ثبت:

تاریخ تاسیس:

نوع فعالیت طبق پروانه کسب/اساسنامه:

آدرس:
مشخصات فردی:

نام / نام خانوادگی:

شماره شناسنامه:

تاریخ تولد:

محل صدور:

شماره ملی:

نام پدر:

مذهب:

آخرین مدرک تحصیلی:
آدرس:
تلفن ثابت:
همراه:
وضعیت تاهل:       متاهل          مجرد       
تعداد فرزندان: 
امکانات:

نوع مکان:        فروشگاه        دفتر تجاری         دفتر اداری     سایر

نوع مالکیت:     شخصی                استیجاری               سرقفلی
 
متراژ تقریبی:
تعداد پرسنل آقا:
تعداد پرسنل خانم:
آدرس:
تلفن ثابت:
همراه:
میزان آشنایی با شرکت سازه گستر سرایش (بلکا)
نحوه آشنایی:   نمایشگاه       تیزر تلویزیونی       بيلبورد       تراکت              روزنامه         سایر
 
میزان آشنایی با محصولات بلکا:
تقاضای اخذ نمایندگی:
 
استان:
شهر:
تمایل به اخذ نمایندگی با پیش پرداخت:
50/000/000 ریال             100/000/000 ریال           200/000/000 ریال
مشخصات دو نفر به عنوان ضامن:
 

1-      

2-      
سوابق کاری:
 
1-
2-
3-